SINTOMI E DIAGNOSI
Cosa si intende per vulvodinia (dr.ssa Chiara Marra)
Si tratta di un dolore cronico nell’area vulvare da almeno 3 mesi. Può essere continuo o intermittente, spontaneo o provocato (ad es. dal tatto, dall’acqua, dagli indumenti, dai rapporti, dalla visita medica), ma comunque invalidante. Può essere un dolore generalizzato o circoscritto ad una zona, ad esempio al vestibolo o al clitoride o nell’area periuretrale.
E’ praticamente sempre associata a disturbi sessuali.
E’ sicuramente sottostimata. Le donne si sentono spesso dire che “è tutto nella testa”, che sono “visionarie”, che è un problema psicologico. E’ difficile chiedere aiuto (i genitali sono a tutt’oggi un tabù) ma è ancor più difficile riuscire ad essere legittimate del proprio sentire, in altri termini a ricevere una giusta diagnosi.
La diagnosi spesso sopraggiunge tardivamente, dopo anni di peregrinaggi, e altrettanto frequentemente è un’autodiagnosi, grazie a ricerche in internet, gruppi e forum di supporto.
I quattro incontri di questo mese sul tema della vulvodinia, hanno proprio lo scopo non solo di creare informazione e consapevolezza, ma di anche fare prevenzione.
I tre cardini della patologia (dr.ssa Chiara Marra)
- Infiammazione. Siamo di fronte ad un processo infiammatorio cronico, con iperattivazione dei mastociti, che sono cellule immunitarie che si trovano nella cute e nelle mucose e rilasciano sostante infiammatorie (come istamina e leucotrieni) vicino alle terminazioni nervose e ai piccoli vasi sanguigni. Agente scatenante à mastocita à rilascio importante di istamina e altre sostanze infiammatorie.
- Coinvolgimento dei nervi. Il processo infiammatorio appena descritto coinvolge le fibre nervose delle mucose, facendole proliferare e superficializzandole. Da qui una risposta amplificata ad uno stimolo doloroso (“iperalgesia”), ma anche la percezione di uno stimolo tattile come un dolore urente (“allodinia”). I nervi coinvolti sono principalmente il nervo pudendo, ma anche l’ileoinguinale e il genitofemorale.
- Ipertono del pavimento pelvico. Il processo infiammatorio descritto, coinvolgente le terminazioni nervose, porta ad una contrattura anomala della muscolatura del pavimento pelvico. A sua volta poi, come in un loop, l’ipertono dei muscoli porta a infiammazione e dolore (pensiamo ad esempio ai muscoli della schiena e delle spalle).
Con il tempo, inoltre, si va incontro ad una “sensibilizzazione centrale”, cioè, per semplificare molto, si abbassa la soglia del dolore.
Sintomi (dr.ssa Stefania Azzalini)
I sintomi della vulvodinia sono multiformi e localizzati in diversi punti all’interno della pelvi. Possono essere sintomi spontanei, ovvero presente anche senza stimoli, oppure provocati ovvero esacerbati dal tocco, contatto o rapporto sessuale.
Il sintomo più comune è il bruciore vulvare, che può essere localizzato a livello vestibolare, oppure diffuso; alcune donne sentono il bruciore diffondersi a livello vaginale o vescicale o anale. Questo perché il nervo pudendo, interessato dai processi infiammatori, innerva tutta l’area dal clitoride all’ano.
Il dolore è anche spesso descritto come “puntura di spilli” o di “scosse”. Per alcune donne al contatto ci può essere la sensazione di essere bruciate (come da un mozzicone di sigaretta).
Altro sintomo tipico è il prurito, che frequentemente porta ad un’errata diagnosi di micosi vaginale; anche il prurito è sintomo di neuropatia del pudendo.
Spesso le donne che soffrono di vulvodinia hanno secchezza alle mucose, soprattutto durante i rapporti sessuali. In alcuni casi si presentano abrasioni a livello della forchetta (= piccole lesioni all’ingresso vaginale), anche questo solitamente è un segno di ipertono della muscolatura.
Il pavimento pelvico, nella stragrande maggioranza dei casi, è contratto: lo si percepisce durante i rapporti con una sensazione di ‘stretto’ o di gradino a livello dell’introito della vagina, oltre che con la percezione di dolore (dispareunia). Purtroppo questo spesso impedisce alla donna di vivere una vita sessuale soddisfacente. Diverse donne hanno dolore anche post coitale: può avvenire a poche ore dal rapporto o nella giornata successiva.
Alcune donne con ipertono perineale hanno anche sensazione di tensione a livello delle tuberosità ischiatiche.
Sono presenti spesso sintomi di ipertono del comparto posteriore come ad esempio ragadi anali, stipsi severa o emorroidi e sintomi del comparto anteriore come uretrite e cistite.
Diagnosi (dr.ssa Chiara Marra e dr.ssa Stefania Azzalini)
La diagnosi deve passare attraverso una osservazione molto attenta dei genitali esterni, per rilevarne il colore ed eventuali aree discromiche, la presenza di abrasioni, la conformazione (esempio genitali ipoplasici “infantili”), e l’estrogenizzazione dei tessuti. La presenza di aree arrossate o ispessite e biancastre permette di fare diagnosi differenziale con altre patologie, come lichen scleroatrofico, lichen simplex, lichen planus, psoriasi, etc. Importante escludere anche la presenza di herpes genitale e afte vulvari. Talvolta si nota una micropapillomatosi vulvare, che è una condizione normale in cui si vedono tante piccole papille rilevate e regolari all’ingresso della vagina: non vanno mai trattate! Anzi il trattamento può essere fonte di infiammazione e dolore.
Molto importante è valutare quanto le mucose sono estrogenizzate, poiché gli estrogeni conferiscono “nutrimento” ai tessuti, che altrimenti appaiono sottili, traslucidi e asciutti. Queste situazioni si ritrovano soprattutto in menopausa, ma anche in alcune donne in corso di estroprogestinico (pillola). La presenza di estrogeni è fondamentale per prevenire e curare la vulvodinia.
Swab test o Q tip test. Il medico o l’ostetrica con un cottonfioc vanno a toccare delicatamente alcuni punti della vulva e chiedono alla donna di riferire la percezione del dolore da 0 a 10. Sebbene sia ovviamente uno strumento molto “soggettivo”, è importante per valutare i miglioramenti nel corso del tempo.
Tamponi e urinocoltura. Inutile continuare a fare decine di tamponi ed esami urine. Si esegue un tampone iniziale e, a meno di casi particolari, non si ripete continuamente, con uno spreco di tempo, soldi e aspettative. Il rischio è anche quello di essere trattate con più linee antibiotiche per batteri normali commensali vaginali, peggiorando ulteriormente la situazione.
Ph vaginale. E’ un test estemporaneo che può essere eseguito per avere maggiori informazioni sul microbiota vaginale e per capire quanto le mucose siano ricche di estrogeni; inoltre può dare una indicazione specifica all’esecuzione di tamponi colturali in situazioni mirate.
Valutazione del pavimento pelvico. Durante la prima visita è fondamentale valutare il pavimento pelvico, osservando attentamente ed effettuando un esame preciso delle diverse branche muscolari superficiali o profonde che lo compongono. Buona norma, soprattutto se chi opera questa valutazione si occupa anche di riabilitazione, è valutare la modalità di respirazione, la postura e la morfologia del bacino, in modo da poter individuare problemi “meccanici” e posturali da sottoporre poi ad un osteopata esperto, per un lavoro di equipe. E’ importante anche valutare la muscolatura agonista (ad esempio i glutei) ed antagonista (ad es. gli addominali) del pavimento pelvico.
Infine la visita deve essere sempre completata, dal ginecologo, dalla valutazione di utero, ovaie e pelvi (visita bimanuale + ecografia) per escludere alcune cause di dolore pelvico cronico/vulvodinia come l’endometriosi e la malattia infiammatoria pelvica (=infezioni a livello delle tube e aderenze).
Dott.ssa Chiara Marra, medico chirurgo, ginecologa. Dal 2004 si occupa di endometriosi e dolore pelvico cronico, prima lavorando in ospedale (principalmente ospedale San Gerardo di Monza) e negli ultimi anni lavorando come libero professionista a Bergamo e Monza. Dal 2013-2014 si dedica allo studio della vulvodinia e della sindrome della vescica dolorosa e dal 2017 coordina una equipe per la cura di queste patologie a CasaMedica a Bergamo. Diplomata in agopuntura e fitoterapia secondo la Medicina Tradizionale Cinese, in casi selezionati applica queste pratiche per il trattamento della vulvodinia e dei sintomi vescicali. Crede nell’approccio multidisciplinare e nell’accompagnare le donne nel loro percorso di cura stando in relazione, perché spesso è proprio la conoscenza nel tempo che aiuta a trovare le chiavi giuste per fare un lavoro sempre più profondo e infine a stare bene.
Ostetrica Stefania Azzalini. Ostetrica dal 2012, lavora con le donne mettendole al centro e rendendole protagoniste della loro cura. Si occupa di assistenza alla gravidanza, al parto extraospedaliero e di assistenza all’allattamento. Lavora da 8 anni nell’ambito della riabilitazione del pavimento pelvico, ha fatto formazione sul tema con numerosi professionisti nazionali ed internazionali. Ha frequentato un master in medicine non convenzionali e la scuola elementale di arte ostetrica di Firenze. Dal 2017 lavora a CasaMedica, in equipe, occupandosi principalmente di pavimento pelvico, a stretto contatto con la dott.sa Marra e con l’equipe multidisciplinare del centro. Dal 2018 gestisce il centro Yule di Carate Brianza, centro dove collabora con numerosi professionisti in dell’ambito materno infantile.